Historien om feilene Ingegjerd Slagsvold Hekne ble utsatt for i kontakt med helsevesenet har engasjert bredt. Familien får nå støtte fra aktører som jobber for rettighetene til eldre.
Ifølge de pårørende ble Ingegjerd Slagsvold Hekne utsatt for fatal feilbehandling, krenket og traumatisert flere ganger – og til slutt påført en smertefull død uten adekvat lindring.
– Vi er knust etter å ha sett alt hva vår kjære ble utsatt for.
Esther Helén Slagsvold sitter ved spisebordet hjemme i Ottestad. Ved siden av henne sitter datteren Vilde, med en stabel papirer foran seg; resultatet av en omfattende klageprosess, på helsehjelpen moren og mormoren Ingegjerd Slagsvold Hekne mottok i forbindelse med sykehusinnleggelser vinteren og våren 2018.
I desember året før fikk 88-åringen sterke smerter i et kne. Flere runder innom fastlege førte ikke fram. På nyåret ble hun hentet med ambulanse og lagt inn på Hamar sykehus, med kraftige smerter i begge knærne.
– Legene visste ikke helt hva det var, men det skulle vise seg at hun hadde en bakterieinfeksjon i kroppen, forteller Esther.
Formen ble brått dårligere
På sykehuset ble Ingegjerd satt på store doser antibiotika. Ifølge familien fikk verken de eller pasienten informasjon om at hun var satt på en bestemt type medisin, med høy risiko. Brått ble allmenntilstanden forverret. Som følge av økt risiko for nyresvikt, skal medisinering følges tett, og doser tilpasses deretter.
– Mor merket at hun ble dårligere, og etterspurte årsaken, men ingen ga oss noen mulig forklaring på det, sier Esther.
Nyresvikt fører blant annet til økt væskemengde i kroppen. Uka etter den første feilmedisineringen ble Ingegjerd satt på kraftig vanndrivende medisin. Heller ikke denne gangen ble hun informert i forkant, ifølge familien. Som et resultat av behandlingen gikk hun ned 11 kilo på ti dager, og formen ble igjen drastisk forverret.
– Hun ble ekstremt svimmel og dårlig. I ettertid fikk vi vite at hun hadde fått reernæringssyndrom etter væsketapet. Dette skal behandles, men ingen sa eller gjorde noe med det, sier Esther.
Tilstanden kan være livstruende, men den kan forebygges og/eller behandles. Forholdet ble ikke vurdert i tilsynsrapporten.
Et resultat av behandlingen var at Ingegjerd fikk vann i lungene, og etter hvert slet med å puste. I løpet av perioden ble lungene hennes drenert seks ganger.
– Visste ikke hva som foregikk
Dialyse brukes for å rense avfallsstoffer og overflødig væske fra blodet når nyrene ikke fungerer. Ingegjerd ønsket ifølge datteren slik behandling.
– De sa bare at hun ikke var i det stadiet at dette var påkrevd, og at hun kunne etterspørre det senere. Vi fikk ikke vite at hun hadde fått alvorlig nyresvikt.
I tilsynsrapporten står det henvist til at det i journalen ble notert at pasienten ikke var aktuell for dialyse på grunn av alder og komorbiditet (tilleggssykdom, journ.anm.). Dette var aldri noe familien fikk beskjed om, repliserer Esther.
De pårørende reagerte på flere forhold underveis, herunder gjentatte sykehusinfeksjoner og en episode der Ingegjerd ble satt på en pustemaskin, mens hun hadde vann i lungene og et dren i en av dem.
Behandlingen slo henne ut, og familien fikk beskjed om at hun snart kom til å dø. Etterpå fulgte 18 timer uten oppfølging, forteller Esther. I ettertid fikk familien beskjed om at det ikke forelå medisinsk grunnlag for behandlingen, og at de som var på vakt hadde feilvurdert situasjonen, men de fikk ingen beklagelse. Hun og datteren beskriver det hele som svært traumatisk.
– Det var så kaldt, uten omsorg og forklaring, bare «nå dør du, vil du ha et siste stell», sier Vilde gråtkvalt.
Sykehuset brøt forsvarlighetskrav
På oppfordring fra Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland klaget de pårørende til Fylkesmannen (FM). Klagen innbefattet fastlege, Hamar sykehus og Stange kommune, ved Ottestad bo- og servicesenter og hjemmebasert omsorg.
Vedlegget til klagen er på rundt 140 sider. På bakgrunn av denne opprettet FM tilsynssak, avgrenset mot tre utvalgte temaer overfor sykehuset. Overfor Stange kommune var det totalt tre forhold som ble vurdert.
13 måneder etter at tilsynssaken ble åpnet kom svaret fra FM i februar i år.
Den ansvarlige overlegen anførte i tilsvaret til FM at vedkommende etterstrebet dialog med pårørende, inkludert at antibiotika-bruken kan ha påvirket nyrefunksjonen i negativ retning, og at det skjer at det ved alvorlig sykdom og uten fullgode alternativ, blir gitt behandling med en viss risiko for bivirkninger.
FM konkluderte med at sykehuset hadde brutt krav til forsvarlighet i spesialisthelsetjenesteloven og helsepersonelloven. Det påpekes at sykehuset i januar ga Ingegjerd en uforsvarlig høy dose, som ikke ble redusert tilstrekkelig de påfølgende dagene, noe som brøt med retningslinjene. Det fremheves at en viktig forsiktighetsregel ikke ble fulgt.
I tråd med retningslinjene skal konsentrasjonen i blodet ligge under 0,5 mg per liter ved en såkalt 0-prøve, som tas like før ny dosering. Den første prøven viste 1,4, altså nesten tre så ganger så mye.
HA har sendt Sykehuset Innlandet en rekke spørsmål om forhold i saken, samt hvordan avvik følges opp, men divisjonsdirektør Divisjon Elverum-Hamar, Øyvind Graadal, ønsker ikke å kommentere disse.
– Vi tar til etterretning Fylkesmannens avgjørelse om at det foreligger pliktbrudd på ett punkt og det er iverksatt tiltak for forbedring. Ut over det forholder vi oss til at Fylkesmannen ikke har funnet andre kritikkverdige forhold og har ingen ytterligere kommentarer til saken.
– Sikret ikke forsvarlig behandling
Ti uker på sykehus ble etterfulgt av seks uker ved Ottestad bo- og servicesenter. Ifølge de pårørende lød beskjeden at det var et rehabiliteringsopphold. På tidspunktet for overføringen brukte hun 17 ulike medisiner, hadde en puls på 20 og var helt avhengig av oksygentilførsel.
– Vi hadde blitt fortalt at de hadde fått beskjed om at hun trengte oksygentilførsel, og at alt var lagt til rette. Men da vi kom dit, fikk vi beskjed om at de ikke hadde hørt noe om det og sykepleieren ville ikke gi oksygen, forteller Esther.
Først ett døgn etter ankomst, fikk 89-åringen oksygenbehandling. Da var oksygenmetningen svært lav, og hun var ifølge familien nær å falle i koma. Det framkom i epikrisen at behovet for tett oppfølging var stort. Like fullt ble verken blodtrykk, oksygenmetning eller puls målt før dagen etter.
FM har konkludert med at Stange kommune ikke sikret forsvarlig behandling ved overføringen og dermed har brutt forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven. Videre konkluderte FM med ansatte ved helsetjenester i hjemmet ikke hadde brutt forsvarlighetskravet, i sammenheng med de episodene etaten hadde valgt å behandle.
– Stange kommune er av den oppfatning at Fylkesmannen har gjort en grundig behandling av klagen. OHO har endret sine rutiner for mottak av pasienter fra sykehus. Fylkesmannen avsluttet tilsynssaken 22. mai 2020 hvor de sier seg fornøyd med kommunens oppfølging i saken. Utover dette har Stange kommune ingen ytterligere kommentarer, skriver kommunalsjef Tove Nordli Selnes i en e-post.
– Er ingen granskning
Etter denne hendelsen var Ingegjerd tilbake på sykehuset tre ganger. På et tidspunkt ble lungene tømt for 4,3 liter væske. Hjemme igjen fikk hun en ny infeksjon, som følge av at sterile prosedyrer ikke ble fulgt.
– Mor sa på et tidspunkt: «Det virker som at jo sykere jeg blir, jo dårligere hjelp får jeg», sier Esther.
– Hun var en stoisk person, derfor er det ekstra vondt å leve med de lidelsene hun ble påført, supplerer Vilde.
Familien legger ikke skjul på at de reagerte da de så brevet fra FM.
Underdirektør ved avdelingen for helse og omsorg hos Fylkesmannen (FM) i Innlandet, Arne Throndsen, vil ikke gå inn i enkeltsaker. På spørsmål om hvordan etaten velger ut hvor omfattende et tilsyn skal være, svarer han følgende:
– En tilsynssak er ingen granskning. I en del saker vil det være mange innvendinger og påstander. Det ligger til FM å velge ut områder vi mener er mest sentrale og relevante for å bidra til kvalitetsforbedring. Sivilombudsmannen har også bekreftet at vi ikke må vurdere alt i en klage.
Vil få mer åpenhet
– Hvorfor ble det ikke opprettet tilsynssak mot involvert helsepersonell?
– Jeg kan ikke gå inn i denne saken, men på generelt grunnlag, hvis vi ser at flere helsepersonell har gjort samme tabbe, kan det være mer hensiktsmessig å påpeke svikt ved systemet.
Ingen vet hvor lenge Ingegjerd Slagsvold Hekne hadde levd om hun hadde blitt utredet tidligere av fastlegen og ikke utsatt for feilbehandling på sykehuset, sier barnebarnet. Hun er opptatt av at høy alder ikke skal spille en rolle for verdien et menneske har.
– Hadde en ung person kommet i samme situasjon, tror jeg ikke man ville gått fram på samme måte. Flere har spurt hvor gammel hun var, og så har det liksom vært «greit» siden hun var 89 år. Alle fortjener å bli behandlet på en god måte, uansett alder.
Reagerer på rutiner
De pårørende er slitne, etter kontinuerlig oppfølging etter sviktende helsehjelp og den omfattende klageprosessen. De sier de føler seg sviktet av både lokalt helsevesen og klageinstansene.
Etter at TV2 omtalte historien, tok Ivar Bunæs, leder for Eldrekonvensjonen, kontakt med familien. Han har over flere år engasjert seg i behandlingen av eldre i samfunnet og er opptatt av at saker som denne skal komme fram i dagen.
I tillegg til å klage til FM, har familien også sendt henvendelser til Sivilombudsmannen og Helsetilsynet, som i sin tur viser tilbake til FM.
Sivilombudsmann Hanne Harlem svarer i en e-post at de ikke har kapasitet til å gå inn i alle saker de mottar, og at det derfor vurderes hvorvidt hver enkelt sak bør undersøkes nærmere.
– Hvilke alternativ har klager etter at Sivilombudsmannen eventuelt avslår behandling?
– Det beror på hva saken gjelder. Saken gjaldt en anmodning til Fylkesmannen om å vurdere mulig pliktbrudd i helsetjenesten. En slik vurdering gjorde Fylkesmannen. Slike saker anses først og fremst å gjelde forholdet mellom helsetjenesten eller helsepersonellet og Fylkesmannen. Derfor er det så langt vi kan se, ikke videre klagemuligheter.
– Ankemulighetene er for dårlige
I svaret fra Helsetilsynet påpekes det at det ikke er klageadgang på avgjørelser fra FM.
– Man kommer ingen vei – ukulturen og avvikene kan bare fortsette. Hva slags system er dette, spør de pårørende.
Bunæs mener ankemulighetene er for dårlige.
– Det er helt håpløst at bukken skal passe havresekken. FM bør jo ikke behandle klager på deres egen saksbehandling.
I tillegg til å hente inn egen fagfolk til å vurdere saker på nytt, er han i gang med å få politikere til å lytte på innspill organisasjonen kommer med.
– Når du er 67 år, er du parkert i Norge. Vi er annenrangs mennesker. Det blir bare flere eldre. Hvis vi lykkes, får vi håpe og tro at vi blir hørt.
Arne Throndsen hos FM forteller at etaten vurderer eventuelle nye opplysninger, men at det er sjelden at saker gjenåpnes.
– Hvordan ivaretas uavhengig behandling av klagesaker, hvis samme saksbehandler behandler klagen på eget arbeid?
– Det at det kommer en klage på en av våre avgjørelsen fører ikke i seg selv til at den aktuelle saksbehandleren blir inhabil. Uavhengigheten ivaretas ved at det er en annen saksbehandler (i tillegg til den berørte saksbehandleren) som bidrar i gjennomgangen av saken/klagen. I tillegg må behandlingen av klagen innom oss i ledelsen før vårt brev sendes ut.
Eldreombudet reagerer
Eldreombud Bente Lund Jacobsen har fått tilsendt dokumentene i denne saken fra Eldrekonvensjonen. Hun har ikke mulighet til å gå inn i enkeltsaker, men har likevel oppfordret de pårørende til å ta saken videre, hvis de mener saksbehandlingen ikke er tilstrekkelig.
– Jeg syns det er ille hvis eldre behandles dårlig, både på sykehus og sykehjem. Jeg forstår at pårørende blir veldig fortvilte, når de oppfatter at deres kjære blir dårlig behandlet. Jeg har sagt til dem at det er viktig å ta saken videre, slik at slike saker løftes høyere opp i systemet.
Ombudet er fortsatt under etablering, men det er mer enn nok å ta fatt på framover, sier Jacobsen. Hun sier hun håper at flere slike saker kommer for dagen, slik at man ser omfanget og kan få løftet dem politisk.
– Etter at jeg begynte å jobbe med saker som omfatter eldre, de glemte i samfunnet på mange måter, har det blitt tydelig at det ikke finnes gode lovhjemler på behandling av eldre.
